叶显道普外科主任医师，中华医学会安徽分会外科学分会委员，安徽省微创医学会肝胆胰外科专业委员会委员，安徽医科大学普外科学系委员。铜陵市第五批“普通外科”学科带头人，铜陵市第六批“肝胆外科”学科带头人。曾作为访问学者在美国密苏里哥伦比亚大学学习。擅长普通外科疾病诊治。
胆囊结石是外科常见疾病之一，欧美发达国家胆囊结石发病率为10％一15％，美国约有万男性和万女性胆囊结石患者，医疗花费逐年递增，每年耗资40亿一62亿美元。亚洲发展中国家发病率也逐年增高。我国20世纪90年代胆囊结石发病率约为3．5％，当今我国女性与男性患病率分别为11．6％和9．9％，平均患病率为10．7％。医院每例胆囊切除患者所耗费的医疗费用约为1．2万元，我国人口基数大，胆囊结石患者长期体检、并发症处理等耗资巨大。
近年来，发现胆囊结石已不是独立存在的疾病，其形成及进展常伴随其他多种代谢性疾病，如肥胖症、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、高胰岛素血症及代谢综合征等。胆囊结石的病理生理机制和病程发展的预防、控制、治疗需要多学科协作和转化医学的贡献和实施。就当前对这一疾病认识和防治面临的挑战阐述如下。
胆囊结石的病因
胆囊结石
分为胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石指以胆固醇为主的结石，占75％。胆色素结石指富含胆红素钙的结石，可再分为黑色胆色素结石(20％)和棕色胆色素结石(4．5％)。胆汁由超过90％的水及水溶性的胆酸盐和非水溶性的胆固醇和磷脂组成，胆酸盐在超过临界胶粒浓度(1—3mm)后形成简单胶粒并与胆固醇结合，增加了胆固醇的水溶性。磷脂在水中可自身形成双链载体，容纳简单胶粒及胆固醇并形成复合胶粒。共同存在于胆汁的简单胶粒、复合胶粒及磷脂双链载体数量决定了胆固醇的溶解性。当胆固醇溶解度下降时，胆固醇首先形成固体板样晶体，然后在胆汁黏蛋白的参与下形成肉眼可见的结石。
主要有
胆囊结石的病理形成过程中
(1)相关基因缺失与胆囊结石形成密切相关；
(2)肝细胞过度分泌胆固醇；
(3)胆囊收缩功能下降；
(4)多种黏蛋白过分泌使得胆囊腔内黏蛋白胶聚集；
(5)肠道因素改变，如肠道胆固醇吸收增加、肠肝循环时间缩短、小肠神经内分泌激素和菌群改变等。
胆囊结石成因非常复杂，一般认为，胆囊结石的发生受遗传及环境因素的双重影响。胆囊结石的高发因素与女性、高龄、种族、家族史有关。
胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。
肥胖、代谢综合征、短期内体重下降（1.5kg/wk），例如不合理减肥方法、高胆固醇饮食、雌激素和口服避孕药、妊娠及胰岛素抵抗均可以导致胆囊结石的形成。其中，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍；饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高；胰岛素抵抗可同时改变胆汁环境并损害胆囊收缩，是胆囊结石形成的重要因素。
胆囊结石的临床症状及诊断
大多数意外发现胆囊结石的患者不会出现症状(症状的年发病率仅1％～4％)，15％～25％的患者会出现症状。主要表现为胆绞痛，典型者位于右上腹、中上腹，少数位于胸骨下的强烈钝痛，常放射至右侧肩胛区域，常伴有出汗、恶心呕吐，通常持续30—60min后开始消退¨。
胆囊结石合并慢性胆囊炎常表现为消化不良症状，占56%，又称胆源性消化不良，表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等。
胆囊结石诊断
临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可帮助确诊。首选超声检查，其诊断胆囊结石的准确率接近%。超声检查发现胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。约有10%~15%的病人结石含钙量超过10%，这时腹部X线也可看到，有助确诊，侧位照片可与右肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石，不作为常规检查。
胆囊结石的并发症
大多数患者症状轻微或不典型。但一旦出现症状，就可能反复发作。有胆绞痛病史的患者70％在2年内症状复发，出现并发症的风险也相应增加，常见的并发症包括急、慢性胆囊炎，胆总管结石，胆源性胰腺炎和胆囊癌等。
急性胆囊炎
胆囊结石常因嵌顿并阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎，如不及时处理，可进一步进展至化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。如果继发胆囊穿孔，可随之形成胆囊周围脓肿、急性腹膜炎、胆肠内瘘或胆石性肠梗阻，总体致死风险15％。
胆总管结石
胆囊结石可导致胆总管结石，造成胆总管梗阻或胆汁排出不畅。出现腹痛、黄疸、发热等急性胆管炎症状。
胆源性胰腺炎
较小的胆石一过性排石致十二指肠乳头水肿或堵塞胆总管，胆汁反流入胰管而引起胆源性胰腺炎，占所有急性胰腺炎的35％一40％。
胆囊癌
目前认为胆囊结石大于3cm、瓷胆囊、结石合并息肉是胆囊癌的高危因素。胆囊癌患者80％以上合并胆囊结石，有症状胆囊结石患者3％发生胆囊癌变，无症状胆囊结石胆囊癌发病率0．01％。
胆囊结石的治疗
胆囊结石现行的治疗手段包括胆囊切除、保胆取石和溶石治疗。
胆囊切除
胆囊结石有胆绞痛发作史，建议胆囊切除手术。胆囊切除是目前对于无并发症胆囊结石的确定性治疗，首选腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除广泛开展已有数十年历史，具有安全性高、创伤小、恢复快、住院时间短等优点。目前大多建议对无症状胆囊结石采取期待治疗，等到患者出现症状后再行手术，以避免不必要的胆囊切除。
外科保胆取石
对于存在功能的胆囊，直接进行胆囊切除治疗有症状但无严重并发症的胆囊结石是否恰当，国内外医学界讨论多年，保胆取石治疗胆囊结石方法很多年前就开展，由于术后结石高复发率到目前仍难以在临床广泛开展。
溶石治疗
引发症状的胆石很少单用药物治疗，单纯的药物溶石仅有选择地用于小部分因手术风险大、拒绝手术患者，且胆囊结石≤5mm的非钙化的胆固醇结石。溶石治疗主要采用熊去氧胆酸或牛磺酸熊去氧胆酸，该药可以减少肝脏的胆固醇分泌，促进胆石溶解，且可缓解症状较轻或不适于行胆囊切除手术患者的症状。药物胆囊灌注溶石治疗仍在实验阶段。
胆囊结石的预防
胆囊结石预防概念的提出
年，在美国召开了首次世界性预防胆囊结石会议，提出了胆囊结石三级预防概念，即初级预防，防止胆囊结石形成；二级预防，防止无症状胆囊结石转化为症状胆囊结石；三级预防，防止非手术疗法后胆囊结石复发。
尽管外科手术能有效治疗胆囊结石，又有新发展的腹腔镜手术和许多非手术方法供胆囊结石治疗作选择，然而胆囊结石仍然是医学和社会上的大问题，胆囊结石症状反复发作，有并发急性胆囊炎，胆囊积脓，胰腺炎，胆囊癌的危险;手术治疗有可能损伤胆道;胆囊结石还有一定的死亡率，且每年还不断有新的胆囊结石患者出现，因此解决胆囊结石惟一方法是预防。
胆囊结石的初级预防
普遍预防：初级预防的目的是防止胆囊结石形成，实验证明饮食改变和胆囊结石形成，诱发胆囊结石的类型(胆固醇结石或胆色素结石)以及胆囊结石溶解有关，胆囊结石的发生既有遗传因素又有环境因素，前者较难改变，而后者则能够调整，胆固醇结石危险因素的研究也证实了这一点：热量和脂肪摄入高，胆囊结石发病率增加;摄入少则胆囊结石发病减少。根据流行病学和成石机制研究，推荐下列预防措施。
①预防胆固醇过饱和胆汁：肥胖者体内胆固醇过多，胆汁排出多，另一方面，肥胖患者应用种种方法减重，消耗体内脂肪组织，其中的胆固醇便排入胆汁，也增加胆汁胆固醇量，因此避免肥胖有积极意义。
②增加摄入钙和纤维素：研究发现钙和纤维素高的食物可以降低脱氧胆酸，预防胆石形成。
③减少摄入饱和脂肪酸：动物实验证明，食物中饱和脂肪酸的减少不但可降低胆汁胆固醇含量，还使胆汁成核活性降低。
④定期进餐和增加运动：在动物模型中每天用脂类和蛋白质混合物或外源性缩胆囊肽刺激胆囊排空，预防胆汁淤滞，明显减少了胆囊结石发生，推荐按时进餐，避免两餐间歇过长，减少胆汁酸肠肝循环的阻断时间，当肝脏分泌胆汁酸时，胆汁泡中胆固醇/磷脂的比值降低，建议三餐之后在临睡前增加一次小餐，缩短一夜的空腹时间，经常排空胆囊，不但促使胆汁酸的循环，还减少胆汁在胆囊中的停留时间，但这种饮食方式可能增加了热卡的摄入，有导致肥胖的危险，因此要增加体力活动，促使能量消耗。
高危人群的预防：除了对一般人群进行初级预防以外，还要选择性地对部分即将形成胆囊结石的高危人群进行重点预防，胆囊结石高危人群是指具有形成胆囊结石危险因素的人，流行病学指出，年龄增加，女性，多产妇，有印第安遗传基因的人种，高脂血症等都是危险因素。胆囊收缩功能减弱，胆囊壁增厚，也属高危人群，不但需要上述的饮食调节和增加体力活动，还要有计划地给予药物，纠正早期病理变化。
胆囊结石的二级预防
二级预防就是防止无症状的胆囊结石转化为有症状胆囊结石，原则是饮食调整，定期检查。建议规律、低脂、低热量膳食，并提倡定量定时的规律饮食方式。根据结石类型，胆囊功能等选择溶石、利胆等药物，但在选择对无症状胆囊结石治疗时，除考虑疗效外，更要考虑安全和并发症少的方法，以及对胆囊结石出现症状危险性同非手术治疗或手术治疗出现并发症的风险比较，以建立更完善的方案，实现二级预防。
胆囊结石的三级预防
非手术治疗胆囊结石，存在着胆石复发的问题，因此三级预防的内容是采用初级预防方案，纠正患者体内导致胆石形成的病理基础，避免胆囊结石复发，医生和病人都要认识到非手术治疗后有可能结石复发，注意定期复查，同时调节饮食类型，避免肥胖，加强身体锻炼，一旦发现胆囊结石前期改变，即胆囊内胆泥形成，就早期予以治疗，可望收到很好的效果。
胆囊结石预防的对象，从高危人群到症状性胆囊结石;采用的方法是调整饮食，改变生活方式，非手术和手术治疗，研究的最终目的是将胆囊结石患者从治疗对象转变为预防对象，随着胆囊结石流行病学的发展，胆囊结石预防的内容将会日益丰富和完善。
总结
随着生活水平的提高和饮食结构的改变，胆囊结石在人群中的发病率也越来越高，胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。应用至今，胆囊切除术已有余年的历史。近30年来，随着现代科学技术的发展，腹腔镜胆囊切除术凭借其微创、安全等优点，也逐渐取代了传统的开腹胆囊切除术，已成为胆囊结石治疗的金标准。不过，在临床上，即使外科医生给予了胆囊切除的建议，许多生了胆囊结石的人还是在胆囊切除与否的选择上犹豫不决。毋庸置疑，胆囊结石的存在及胆囊切除对人体的影响已经成为许多人最为关心的问题之一。
随着对胆囊结石形成机制认识的深人，更多有针对靶点的药物有望开发。对于有严重并发症的胆囊结石，目前的治疗已有明确共识，应积极规范处理流程，降低并发症和病死率。对于有高危进展的无症状或有轻微症状的胆囊结石患者，如何制订个体化治疗方案，在保留有功能的胆囊和减少并发症发生之间获取平衡，施行新的治疗策略，有待于更多临床证据和更多研究。
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图文编辑：童霁轩
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