莫国贤教授
医院对胆囊石，胆囊息肉的治疗仍以切除胆囊为主，以“微创”为由吸引患者。当然用腹腔镜切胆有其优点，如果术中没有发生意外，最大遗憾是损失了有功能的胆囊，有的发生胆囊切除术后综合症，或留下对健康远期影响，但如果有意外，发生胆道损伤，将会对身体带来更多危害，这不是危言耸听。下面是循证医学所得资料，是有据可查的真实数据，是发表在国家级杂志上的指南，可能对大家有所帮助。
“胆管损伤的诊断和治疗指南(版)”在肝胆外科杂志发表了，原文前言1~7段（引用文献也标在其后）内容如下：第1段，“胆管损伤的诊断和治疗仍然是当前腹部外科中的难题之一?为最大限度降低胆管损伤的发生率，规范胆管损伤的诊断与治疗，改善胆管损伤患者的预后，中华医学会外科学分会胆道外科学组于年组织相关领域的专家制订了“胆管损伤的预防与治疗指南(版)”?该指南首刊于《中华消化外科杂志》，并多次在全国学术会议上向国内胆道外科医师解读和推广?此后，在广泛征集同行意见的基础上，基于循证医学的原则，指南编审委员会对有关胆管损伤的诊断和治疗关键问题进行循证评价，结合当前最佳证据和专家经验给予推荐意见，形成“胆管损伤的诊断和治疗指南(版)”?
第2段，随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了2～3倍。大宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术后胆总管损伤的发生率在0.5%左右[1-4]。在美国和英国，34%～49%的普通外科医师在手术中曾造成至少１～２次的胆管损伤[5-6]。
第3段，只有1/3～1/2的胆管损伤能被及时诊断，超过70%的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实施初次修复[1,6]。盲目手术探查和在不恰当的时机实施确定性修复手术的情况普遍存在[7]。诊断的延误和错误的治疗造成患者反复接受手术或介入治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植[8-9]。
第4段，在长期治疗过程中，患者面临的死亡风险是正常康复者的2～3倍[1]。即使这类患者长期生存，其生命质量也低于正常康复人群和健康人群[10-11]?
第5段，胆管损伤不仅造成患者健康的严重损害，而且造成卫生保健系统的资源浪费和沉重的财政负担。Savader等[12]的研究结果显示：胆囊切除术后胆管损伤的患者其治疗费用是正常康复者的4.5～26.0倍。
第6段，胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼的原因[13-14]。美国例临床不良结局的分析结果显示:约4%的患者最终走向司法诉讼，其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为20%～30%[15]。
第7段，因腹部钝性或锐性创伤造成的非医源性胆管损伤相对少见。文献报道1%～5%的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤，其中超过80%发生在胆囊[17]。80%的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC（腹腔镜胆囊切除术-编者注）[18]。
胆囊切除术开展已多年历史，手术方法标榜为“金标准“。过去没有B超等先进检测条件，患者有严重症状，靠临床表现诊断，经保守无效或反复发作才行胆囊切除术，此时的胆囊病变很严重，因此胆囊切除挽救了许多人的生命，立下功劳。以前是靠医生双手，开腹直视下小心分离胆囊管，医源性胆管损伤的发生率相对低。近三十多年以来，生活方式的改变，导致胆结石发病率的增高；新技术广泛应用，B超检查检出率增加，发病率高达人口的8~10%，基数之大，普外科手术大幅增加。腹腔镜切胆手术的引入，无症状，轻症状的患者增多，腹腔镜的电器伤，腹腔镜下分离，结扎，切断胆囊管增加手术难度，每个医生都必须重新学习。每个医生在学习过程中都有可能发生意外。老医生过了学习期，新医生也要过学习期，即使过了学习期，由于解剖，病理的复杂性，老的也可能再发生意外。有的意外术中可发现，轻的损伤术中可修复或开腹完成修复。有的术后出现症状才能发现，也就是说，“微创”切胆致胆道损伤变“巨创”，有的需顶级胆道外科专家修复。对患者本人，患者家属将带来巨大的痛苦与经济损失。这就是上面胆道外科指出的现状给患者所带来的影响。专家们制定的诊疗指南就是提醒医生，胆管损伤的发生率在增加，必须努力降低手术并发症。
切胆好还是保胆好，其实本质之一是对损伤的理解，说是“微创“是真做到了微创吗？只比较表面伤口大小、恢复快慢等次要损伤，无视上述《指南》中提到的医源性胆道损伤的各种严重后果、胆囊切除术后综合症、消化功能及脂质代谢异常等更重要的损伤，忽视造成的社会和经济等问题，所得出结论自然于实际不符。近30年保胆，在取得去除病灶、消除症状、预防癌变等相同效果的同时，上述各项数据明显优于切胆。保留了胆囊功能，保护胆道，保护括约肌功能，保持正常的肠肝循环等等，就是保健康。下期将用各项数据进一步比较切胆与保胆的优劣。谢谢
